Руководителю ____________________
от ____________________ (ФИО, должность)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьёй 185.1 Трудового кодекса РФ прошу освободить меня от работы «___» ____________ 20__ г. для прохождения диспансеризации с сохранением места работы и среднего заработка.

Дата ____________        Подпись ____________